html текст
All interests
  • All interests
  • Design
  • Food
  • Gadgets
  • Humor
  • News
  • Photo
  • Travel
  • Video
Click to see the next recommended page
Like it
Don't like
Add to Favorites

«В 1970-е мы ушли из мирового тренда. А сейчас вернулись» // Ольга Ципенюк поговорила с теми, благодаря кому снижается смертность от кардиологических заболеваний

Ольга Ципенюк поговорила с теми, благодаря кому снижается смертность от кардиологических заболеваний

На прошлой неделе глава Минздрава Вероника Скворцова докладывала президенту: смертность от сердечно-сосудистых заболеваний снижается, выстроена система экстренной специализированной медицинской помощи. "Огонек" поговорил с теми, кто стоит на передовой этой борьбы,— Еленой Васильевой, главным кардиологом Москвы, и Александром Шпектором, руководителем рабочей группы департамента здравоохранения Москвы по лечению сердечно-сосудистых заболеваний*

— Ситуация с лечением сердечно-сосудистых заболеваний меняется к лучшему во многом благодаря вашей работе. Показатели смертности снижаются...

АШ.: Какова на самом деле смертность от этих заболеваний, никто не знает. Мы взяли справки о смерти умерших на дому, в которых причиной была указана ИБС — ишемическая болезнь сердца, и сравнили с амбулаторными картами этих пациентов. В половине случаев в карте не было никаких упоминаний об ишемической болезни! То есть причина берется с потолка, а реальной статистики нет, особенно по хроническим амбулаторным больным. В стационарах картина понятнее — тут смертность от острого инфаркта миокарда по Москве снизилась за последние годы примерно в 3 раза.

— Вы в свое время инициировали создание рекламного ролика о действиях при первых признаках инфаркта. Какие ошибки совершают потенциальные пациенты?

ЕВ.: Главная ошибка — русское терпение, привычка сносить боль. И недоверие к медицине.

АШ.: В этом недоверии, кстати, велика роль прессы, которая непрерывно рассказывает, какая у нас ужасная медицина. Рассказывать, что где-то хорошо лечат, неинтересно.

ЕВ.: Говорить "у нас плохие врачи, плохое медицинское образование" давно считается хорошим тоном. Досадно, что у большинства наших интеллигентных, думающих друзей те же стереотипы.

— Давайте поработаем на разрушение стереотипов. Прочь недоверие! Закололо в груди — вызываем врача, так?

ЕВ.: Если боль не прошла в течение 5 минут, если она давящая, сопровождается чувством страха, холодным потом — немедленно вызывайте скорую.

— Скорая помощь привезет в одну из больниц созданной вашими усилиями инфарктной сети. С ее появлением количество экстренных операций по установке стентов резко возросло. За счет чего?

АШ.: Эта сеть создана благодаря программе масштабной модернизации московского здравоохранения, начатой после 2010 года. В 2013 году уже в 13 больницах Москвы были ангиографические установки. Сейчас в городе 24 круглосуточно действующих сосудистых центра с такими установками. Но оборудования мало, его надо правильно использовать. При инфаркте миокарда наиболее опасной формы — с подъемом сегмента ST на кардиограмме — крупный сосуд, снабжающий сердце кровью, чаще всего полностью закрыт тромбом. Есть два варианта лечения: тромболизис — введение сосудорасширяющего лекарства или операция.

ЕВ.: Вводить лекарство менее эффективно: открыть сосуд удается только в половине случаев, к тому же высок риск кровотечений, в том числе кровоизлияния в мозг. Значительно эффективней и безопасней открыть сосуд в операционной в течение максимум двух часов после вызова скорой, что, к сожалению, возможно не везде — в сельской местности, увы, это не так.

— А в Москве это стандартная практика?

АШ.: Как сказали однажды на европейском конгрессе, "наша цель — оставить тромболизис в норвежских фьордах и на греческих островах" — там, где до операционной не довезти. А в европейских мегаполисах давным-давно основной метод — экстренная первичная ангиопластика, восстановление просвета сосуда. В этом суть инфарктной сети: от скорой, как только она поставила диагноз, в клинику идет сигнал: "Везем инфаркт, готовьтесь". Раскрывается операционная, и пациент, минуя приемный покой и кардиореанимацию, завозится практически на стол. Департамент здравоохранения выпустил приказ, предписывающий эту логистику. Для Москвы это был новый протокол.

— А для остального мира?

АШ.: Стандартный.

ЕВ.: Многие уважаемые кардиологи нам говорили: "Вы с ума сошли, здесь не Париж, как вы их заставите работать?"

— И как вы их заставили?

АШ.: Профессиональному сообществу хочется работать профессионально. Вопрос — как создать условия.

ЕВ.: Для успеха этой программы, я говорю про инфарктную сеть, нужны три элемента: а) энтузиаст — здесь нашелся профессор Шпектор, б) достаточное количество ангиографических установок — без оборудования это невозможно и в) административная воля. В нашем случае вице-мэр Леонид Михайлович Печатников собрал главврачей и сказал: "Будем работать, как положено".

АШ.: Важно сказать о материальной составляющей процесса.

ЕВ.: Да, раньше платили "за инфаркт": больница получала от страховых компаний 130 тысяч рублей за каждого пациента.

— За диагностированный инфаркт или за прооперированного больного?

АШ.: Хороший вопрос. Это называлось "за пролеченного": инфаркт въехал — инфаркт выехал, получите 130 тысяч.

ЕВ.: Деньги перечислялись независимо от лечения. Могли прооперировать, а могли дать таблетку аспирина. Главврач-энтузиаст разрешал оперировать, хотя это было невыгодно: расходный материал "съедал" эти 130 тысяч. А хозяйственный главврач оперировать не разрешал, а разрешал давать таблетку — бета-блокаторы за три копейки. При дифференцированной оплате ситуация изменилась: за прооперированного больного стали платить 205 тысяч, а за непрооперированного — 40.

— Мне как потенциальному пациенту стало страшно: не положат ли меня под нож без крайней нужды, потому что это выгодно больнице?

ЕВ.: При инфаркте с подъемом ST оперировать надо абсолютно всех. И задача была подтолкнуть к этому. Четыре года назад оперировали менее 30 процентов таких больных. Сегодня — почти 90 процентов.

— Получается, любой инфаркт изначально есть показатель к операции?

ЕВ.: Именно: в случае с подъемом ST — к экстренной, а без подъема — в течение 24 часов.

— Было ли у нас достаточно квалифицированных специалистов, готовых оперировать инфаркт?

ЕВ.: На тот момент было мало. Но желание научиться и делать это хорошо было практически у всех. Многое зависит от логистики, от слаженности команды. Важно, чтобы тот, кто оперирует, сам был кардиологом — это очень повышает эффективности операции.

— Кардиохирург?

ЕВ.: В международной номенклатуре — скорее кардиолог, прошедший fellowship по эндоваскулярному лечению. Если операция выполняется не кардиологом или не в тесном контакте с ним — есть риски.

— Значит, оперирует не кардиолог, а сосудистый хирург...

ЕВ.: Даже не хирург, там же не разрезается ничего, а специалист по эндоваскулярной диагностике и лечению, так он называется. Квалификация — это не только умение раздуть баллон и поставить стент, важен общий уровень кардиологических знаний и навыков.

— Как рано ординатор, специализирующийся в кардиологии, начинает самостоятельно выполнять эту манипуляцию?

АШ.: К сожалению, у нас для этого нужно получать другую медицинскую специальность. А в большинстве стран ты оканчиваешь мединститут, специализируешься по терапии, потом по кардиологии, а затем, если есть желание, по эндоваскулярному лечению. То есть имеешь широкий базис знаний.

ЕВ.: Мы в клинике сертифицируем по обеим специальностям, но никогда не дадим сертификат по эндоваскулярному лечению, пока не пройдены все этапы кардиологии. Человек должен уметь послушать, сделать и оценить эхокардиограмму, интубировать в реанимации, только после этого его пустят в операционную.

Елена Васильева  — главный кардиолог Москвы с 2015 года, профессор, главный врач 23-й больницы, заведующая лабораторией атеротромбоза МГМСУ Суть инфарктной сети: от скорой в клинику идет сигнал: ”Везем инфаркт, готовьтесь“. Раскрывается

— Вы построили идеальный образовательный комплекс. Как вывести эту систему за пределы вашей больницы?

ЕВ.: Она выведена, трудно былj в начале процесса. Теперь уровень специалистов в ангиографии колоссально вырос.

— С точки зрения протоколов лечения мы работаем как на Западе?

ЕВ.: Абсолютно. Сейчас мы работаем по европейским и американским guidelines. Это международные рекомендации, включающие три категории: "1" — действия, эффект которых доказан, "3" — то, чего ты не должен делать. А "2" — действия на усмотрение врача, и это довольно большой диапазон.

— И хороший врач лечит строго "по книжке"

АШ.: Да, и здесь ремарка к вопросу, почему инфаркты стали лечить, как положено. Тут отчасти аспект философский. Вот скажите, что движет врачом?

— Сострадание, любовь к человеку.

АШ.: Этого недостаточно. Хорошего врача интересует, как правильно вылечить болезнь. Не меньше важна профессиональная самореализация. Когда человек хочет в ординатуру, я спрашиваю: "Что вас сюда привело?". И если слышу о спасении человечества, говорю: "Тут церковь недалеко или благотворительные организации — вам туда. А вот если вас интересует, как возникает инфаркт, как его лучше лечить, это к нам".

— Много к вам таких в результате попадает?

ЕВ.: Студенты приходят очень разные. В ординатуру конкурс 4-5 человек на место. Тот, кто не тянет, не учит английский, не читает специальную литературу, отсеивается. А оставшиеся к окончанию института нередко имеют публикации в международных журналах и выступления на конгрессах.

— После успеха инфарктной сети вы, Александр, возглавили новую рабочую группу.

АШ.: Да, ее задача — лечение всего спектра сердечно-сосудистых заболеваний, не только инфарктов. Мы разрабатываем логистику централизованного эндоваскулярного лечения инсультов. Это сложная история: меньше больных технически подходит для операции, везти их надо еще быстрее, чем инфарктных. Массового эффекта ждать дольше. Но когда видишь, как человек, лишенный речи, с парализованной рукой или ногой сразу после операции начинает говорить и двигаться — это мощное впечатление. С инфарктной сетью мы отнюдь не были пионерами, а здесь, если говорить о мегаполисах, есть шанс стать первыми.

— Что, в Европе нет централизованных сетей лечения инсульта?

АШ.: В мегаполисах пока нет. Меня попросили использовать опыт инфарктной сети и на ее базе создать инсультные центры.

ЕВ.: Целенаправленно заниматься инсультами будут 8 центров из 24 — туда повезут тяжелые случаи, которые по оценке скорой помощи подходят для операции.

— Диагностическая квалификация врачей скорой помощи давать такую оценку позволяет?

АШ.: Их задача — не пропустить. Сомнения всегда решаются в пользу более тяжелого диагноза: госпитализируют при малейшем подозрении.

ЕВ.: С точки зрения квалификации, думаю, наша скорая — одна из лучших в мире. За границей на ней, кстати, ездят чаще парамедики, а не врачи. Вообще, негативное отношение к скорой — часть мифа, который важно обсудить.

— Давайте развенчивать.

ЕВ.: Есть миф, что у нас была чудесная советская медицина...

АШ.: ...которую порушили.

ЕВ.: Действительно, тот период — время красивого клинического мышления. Но возможностей для точной диагностики было мало.

АШ.: Наша медицина была на вполне достойном уровне, думаю, до середины 1960-х. Дальше на Западе произошел прорыв: новые технологии и лекарства, evidence based medicine — большие рандомизированные исследования с использованием плацебо, статистическая оценка результатов... Скачок, в котором мы уже не участвовали: были отгорожены от мира, лечили не так и не тем... Но здесь есть большая ловушка, исключительно важный вопрос: принципиальная разница между удовлетворенностью пациента и реальной эффективностью медицины.

— Человек говорит: "Чувствую себя хорошо",— для медицины этого мало?

АШ.: Именно. Медицина интересуется двумя вещами: самочувствием, — его, естественно, оценивает сам больной, и прогнозом — как долго он проживет. Пока у нас не было больших объективных данных, мы не знали, умер он, несмотря на лечение или, может быть, из-за лечения? Больной не может оценить, удлиняют ли действия врача ему, пациенту, жизнь. Гомеопатия, к примеру. Клиенты довольны? Еще как! Эффект плацебо — могучая вещь. Больному с настоящей стенокардией таблетка-пустышка в трети случаев улучшит самочувствие — правда, на довольно короткий срок. Но не снизит риск инфаркта и не увеличит продолжительность жизни. Только больной об этом не узнает, а родственники будут благодарны врачу, который боролся изо всех сил, но увы... Вообще, удовлетворенность пациента на 90 процентов связана с тем, как врач с ним поговорил. Помните анекдот: некий святой пожалел больных, принял образ нового участкового врача и ведет прием в поликлинике. Заходит пациент на костылях. Врач-святой ему говорит: "Брось костыли и иди". Тот бросил и пошел. Выходит, из очереди его спрашивают: "Ну, как новый врач-то?" — "Тьфу, такой же, как все! Даже давление не померил".

— Давайте вернемся к состоянию российской медицины.

АШ.: Да, в 1970-е мы ушли из мирового тренда. А сейчас вернулись. Все уже понимают, что надо лечить доказанными средствами. В этом, собственно, и смысл международных рекомендаций. Я участвовал в такой работе, это сложный и трудоемкий процесс: 20-30 экспертов, 20-30 рецензентов, все ходит по кругу нескольку раз.

— Подведем итог: "раньше лечили очень хорошо" — миф; "сегодня лечат очень плохо" — тоже миф.

ЕВ.: Советская медицина, которую мы застали, была девальвированным остатком старых школ. И воспоминания о том, как было хорошо, вызваны двумя причинами: мы были моложе и у нас не было выбора.

АШ.: Да, попасть к врачу было просто, но вот что мог сделать этот врач? А сейчас люди жалуются, что надо проехать целых три остановки, чтобы попасть на компьютерный томограф.

— Сама по себе компьютерная томография не делает прогресса в медицине.

АШ.: Как не делает? Делает.

— Чего она стоит без людей, умеющих трактовать ее результаты?

АШ.: Нет, извините. Без томографа и трактовать будет нечего.

ЕВ.: А процент людей с хорошим клиническим мышлением каким был, таким и остался. Клиницисты высокого класса во всем мире встречаются нечасто. Да, медицина становится все более формальной.

АШ.: "Ремесло поставил я подножием искусству" — вот это строго про медицину.

— Продолжая Сальери, спрошу: гении не нужны?

АШ.: Нужны. Только рассчитывать на гения нельзя: он совершает прорыв, но без прочного фундамента прорыв невозможно развивать.

— Что сегодня мешает прорывам в российской медицине?

ЕВ.: Нет страны, где люди довольны уровнем своей медицины, потому что нельзя приставить к каждому гражданину по врачу. И потому, что люди не понимают подоплеки многих системных решений. Например, закрытие неэффективных больниц — сколько было истерии! Но не может существовать больница, где нет хирургии, или детская инфекционная клиника, где толком нет канализации. А люди немедленно стали кричать, что они эту клинику обожают, что они туда регулярно — цитата! — кладут своих детей. Регулярно! В инфекционную!

АШ.: То, что в кардиологии мы движемся в правильном направлении — это так. И то, что хочется двигаться быстрее и без "загогулин",— тоже правда.

— И в целом тренд — позитивный?

ЕВ.: В целом — да. Есть много частностей, требующих большой работы. Но общий уровень московской кардиологии сегодня выше, чем когда бы то ни было.

Александр Шпектор — профессор, с 2013 по 2015 год — главный кардиолог Москвы, ныне — руководитель рабочей группы департамента здравоохранения Москвы по лечению сердечно-сосудистых заболеваний, заведующий кафедрой кардиологии МГМСУ, директор университетской клиники кардиологии. Меня попросили использовать опыт инфарктной сети и на ее базе создать инсультные центры. Централизованных сетей лечения инсульта нет пока и в мегаполисах Европы

Читать дальше
Twitter
Одноклассники
Мой Мир

материал с kommersant.ru

1

      Add

      You can create thematic collections and keep, for instance, all recipes in one place so you will never lose them.

      No images found
      Previous Next 0 / 0
      500
      • Advertisement
      • Animals
      • Architecture
      • Art
      • Auto
      • Aviation
      • Books
      • Cartoons
      • Celebrities
      • Children
      • Culture
      • Design
      • Economics
      • Education
      • Entertainment
      • Fashion
      • Fitness
      • Food
      • Gadgets
      • Games
      • Health
      • History
      • Hobby
      • Humor
      • Interior
      • Moto
      • Movies
      • Music
      • Nature
      • News
      • Photo
      • Pictures
      • Politics
      • Psychology
      • Science
      • Society
      • Sport
      • Technology
      • Travel
      • Video
      • Weapons
      • Web
      • Work
        Submit
        Valid formats are JPG, PNG, GIF.
        Not more than 5 Мb, please.
        30
        surfingbird.ru/site/
        RSS format guidelines
        500
        • Advertisement
        • Animals
        • Architecture
        • Art
        • Auto
        • Aviation
        • Books
        • Cartoons
        • Celebrities
        • Children
        • Culture
        • Design
        • Economics
        • Education
        • Entertainment
        • Fashion
        • Fitness
        • Food
        • Gadgets
        • Games
        • Health
        • History
        • Hobby
        • Humor
        • Interior
        • Moto
        • Movies
        • Music
        • Nature
        • News
        • Photo
        • Pictures
        • Politics
        • Psychology
        • Science
        • Society
        • Sport
        • Technology
        • Travel
        • Video
        • Weapons
        • Web
        • Work

          Submit

          Thank you! Wait for moderation.

          Тебе это не нравится?

          You can block the domain, tag, user or channel, and we'll stop recommend it to you. You can always unblock them in your settings.

          • www.kommersant.ruogoniok
          • домен kommersant.ru

          Get a link

          Спасибо, твоя жалоба принята.

          Log on to Surfingbird

          Recover
          Sign up

          or

          Welcome to Surfingbird.com!

          You'll find thousands of interesting pages, photos, and videos inside.
          Join!

          • Personal
            recommendations

          • Stash
            interesting and useful stuff

          • Anywhere,
            anytime

          Do we already know you? Login or restore the password.

          Close

          Add to collection

             

            Facebook

            Ваш профиль на рассмотрении, обновите страницу через несколько секунд

            Facebook

            К сожалению, вы не попадаете под условия акции